INJEÇÕES DE ANTICOAGULANTE OU PICADINHAS DE AMOR


 

 

Anticoagulantes orais, tais como varfarina, dabigatran, rivaroxaban e outros são comumente prescritos para o tratamento de trombose e complicações relacionadas em homens e mulheres, entretanto eles não são considerados seguros para uso em gestantes. As mulheres que tomam anticoagulantes orais devem contactar o seu médico imediatamente após descobrir que está grávida ou quando estiver tentando engravidar. O médico recomendará que ela troque os medicamentos usados pela via oral para outro tipo de anticoagulante injetável administrado por via subcutânea, tais como a heparina padrão ou não fraccionada e também heparina de baixo peso molecular (HBPM) porque as heparinas não atravessam a barreira placentária. Consequentemente, elas não entram no corrente sanguínea do feto sendo sua segurança estabelecida para uso durante a gravidez. 

 

HEPARINA NÃO FRACIONADA X HEPARINA FRACIONADA (HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR) – resumo montado por Thaisa Infurna

HEPARINA NÃO FRACIONADA 

Trabalhos publicados após a década de 80, numa revisão crítica criteriosa, demonstraram que a heparina não fracionada é segura para o feto. A frequência relatada de sangramento materno num estudo de 100 gestações consecutivas foi de apenas 2%. Em razão da heparina convencional não atravessar a barreira placentária, não existe o risco de sangramento do feto. A trombocitopenia induzida pela heparina é um fenômeno imunológico associado com uma diminuição da contagem de plaquetas de 7 a 10 dias após iniciar a terapia. Em pacientes não grávidas, esta anormalidade é encontrada na taxa de aproximadamente 4%. A trombose paradoxal associada com a trombocitopenia induzida pela heparina dá como resultados TVP, embolia pulmonar, trombose arterial, gangrena e perda de membro. Há relatos também de que a terapêutica anticoagulante com a heparina a longo prazo causa osteoporose, resultado da formação de um complexo da heparina com íons de cálcio que atua como um co-fator, aumentando o efeito do hormônio paratireoidiano sobre a reabsorção óssea. Enquanto que a incidência de fratura patológica é inferior a 5%, a redução subclínica da densidade óssea tem sido relatada em cerca de 1/3 dos pacientes que receberam doses de heparina não fracionada por mais de 30 dias. A heparina parece ser segura para as crianças durante o período de amamentação.

HEPARINA FRACIONADA

As HBPM são fragmentos produzidos por despolimerização química ou enzimática da heparina convencional ou frações da heparina que são separadas por filtração gel com base no peso molecular. O uso das HBPM durante a gestação pode ser mais vantajoso por causa de sua meia-vida mais longa do que a da convencional, o que pode permitir dose única diária, além de reduzir a necessidade de monitorar o efeito anticoagulante. Ainda tem como característica excelente absorção subcutânea, potencial menor de causar sangramento e de causar trombocitopenia Seu uso parece também estar associado a uma diminuição do risco de osteoporose provocada pela heparinização a longo prazo. Em pacientes não grávidas, as heparinas de baixo peso molecular têm se mostrado tão efetivas e seguras quanto à heparina não fracionada no tratamento da trombose venosa proximal e na prevenção da TVP em pacientes que se submeteram tanto a cirurgia geral quanto ortopédica. Numerosos estudos têm demonstrado que esses agentes não provocam descolamento da placenta. Embora haja uma experiência crescente com o uso das HBPM em pacientes grávidas, elas são mais caras do que a heparina convencional, e existe ainda uma escassez de ensaios clínicos publicados comparando sua eficácia e segurança com a heparina não fracionada nessa população de pacientes. Entre as desvantagens, salientamos o custo elevado, e efeito questionável da protamina na sua reversão. Geralmente não é necessária monitorização laboratorial da dose, porém, em gestantes, alguns autores recomendam a dosagem de fator “anti-Xa” medida 4 horas após a aplicação subcutânea. Ainda com relação à dose, pode haver necessidade de ajuste posológico leve, conforme a evolução da gestação, sendo recomendada, então, dosagem de fator “anti- Xa”. Quanto à perda da densidade mineral óssea existem estudos demonstrando vantagem em relação à heparina de baixo peso, porém ainda há necessidade de novos estudos para melhor avaliação desta característica. Estudos clínicos têm demonstrado considerável favorecimento ao uso de heparina de baixo peso em gestantes, e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia tem relatado que o uso desta droga deve ser considerado para profilaxia e tratamento anticoagulante em mulheres gestantes. Finalizando, heparina de baixo peso molecular é classificada pela FDA como risco categoria “B” para uso na gestação, e não tem sido associada a qualquer anomalia fetal específica ou incidência de defeitos congênitos acima do risco basal da população em geral.


Fonte: J Vasc Br 2002, Vol. 1, Nº1, TVP e gestação; Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Ano XIV nº 05 Mai/Jun/Jul/Ago 2005.

 

*A HBPM costuma ser mais prescrita em relação a heparina sódica porque oferece menos efeitos colaterais e tem sobrevida maior, de 24hs, exigindo menos picadas nesse período, enquanto a sobrevida da heparina sódica é de 12hs. As HBPM comercializadas aqui no Brasil são as enoxoparinas sódicas e as dalteparinas As mulheres podem ter certeza de que as injeções não são perigosas para o feto, ainda que sejam administradas no abdômen, porque as agulhas são muito pequenas e não alcançam além das camadas de gordura do tecido logo abaixo da pele. Heparina sódica e HBPM têm sido usadas durante a gestação por milhares de mulheres sem causar mal formações congênitas ou problemas de sangramento em seus bebês.

*As mulheres que fazem uso de anticoagulantes requerem uma consideração especial quando se trata do trabalho de parto, entretanto um parto tranquilo e sem complicações é totalmente possível. As mulheres podem ou não, a critério médico, trocar a HBPM para a heparina padrão algumas semanas antes do parto, pela sobrevida menor. As heparinas podem ter seu uso suspenso antes do parto a fim de reduzir ainda mais o risco de hemorragia e de permitir a utilização de uma anestesia epidural (mais usada nos PNs) ou raqui (mais usada nas cesáreas). Dispositivos de compressão pneumática ou mangas simples com bombas de ar que inflam e desinflam também podem ser colocados em suas pernas e/ou braços para ajudar a melhorar o fluxo de sangue durante o parto. O médico também poderá prescrever a retomada das injeções algumas horas após o parto considerando o alto risco de TVP e embolia nas primeiras 6 semanas após o nascimento do bebê.

Texto: Thaisa Infurna - Trombofilia e Gestação

 


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